Опросный лист
заказа сильфонных компенсаторов
Номер, дата		
Заказчик	Наименование		
	Адрес		
Контактное лицо	Должность		
	Ф. И. О.		
Телефон + факс		
E-mail		
Компенсатор
Назначение		
Тип (осевой, универсальный, угловой, карданный, сдвиговый)		
Разгруженный/неразгруженный (для осевых и универсальных)		
Количество		
Рабочие, расчётные условия
Условный диаметр/Dу, мм		
Макс. длина компенсатора, мм		
Давление, МПа	Расчётное-          Пробное-          Рабочее-	
Температура, °С	Расчётная-          Пробная-          Рабочая-	
Рабочая среда 		
Скорость среды, м/с		
Тип, величина рабочего хода
Осевой, мм		
Угловой, градус		
Сдвиговый, мм		
Количество циклов		
Тип соединения (выбрать необходимое)
Под приварку (размеры присоед., мм)		
Фланцевое (ГОСТ или др.)		
Ответные фланцы (да/нет)		
Другое		
Материал
Сильфон		
Фланец		
Труба (патрубок)		
Внутренний обтекатель (гильза)		
Защитный кожух		
Другое		

Защитный кожух (да/нет)			
Внутренний обтекатель (да/нет)		

Дополнительная информация: